A biópsia pulmonar aspirativa percutânea guiada por CBCT é uma técnica altamente precisa para o diagnóstico de lesões pulmonares, e estudos demonstraram que sua taxa de complicações pode ser significativamente reduzida pela embolização com esponja de gelatina.
A pesquisa sobre biópsia pulmonar percutânea guiada por CBCT (PTLB/PTNB) é abundante tanto nacional quanto internacionalmente, focando na precisão diagnóstica, resultados, taxas de complicações e fatores relacionados. A conclusão geral é que a PTLB guiada por CBCT é uma técnica altamente precisa para diagnosticar lesões pulmonares.
▲ Biópsia pulmonar aspirativa percutânea
O estudo avaliou a incidência de pneumotórax (PTX) e hemorragia pulmonar (PH) na PTLB e sua correlação com parâmetros demográficos, clínicos, de imagem e da própria PTLB.
Localização: Departamento de Radiologia Intervencionista, Hospital Zhongshan, Universidade Fudan, Xangai, China
Período do Estudo: Janeiro de 2019 a Outubro de 2022
Sujeitos: Um total de 275 pacientes consecutivos submetidos a PTLB guiada por CBCT foram incluídos retrospectivamente.
Critérios de Exclusão:
1. Pacientes com PTX ou PH encontrados em imagens pré-operatórias.
2. Pacientes com histórico de PTLB.
3. Pacientes com lesões alvo localizadas no mediastino, pleura ou parede torácica.
4. Pacientes sem imagens de CBCT pós-operatórias (7 pacientes), imagens de CT 24 horas após a cirurgia (26 pacientes), registros cirúrgicos (15 pacientes), trombo pulmonar pré-biópsia (13 pacientes), lesões mediastinais (9 pacientes), implante de sementes de iodo-125 (3 pacientes), outros materiais embólicos (8 pacientes) ou punções anteriores (2 pacientes). Um total de 83 pacientes foram excluídos, restando uma população final de estudo de 192 pacientes.
Preparação Pré-operatória
Os pacientes realizaram uma tomografia computadorizada (TC) simples ou com contraste no tórax dentro de uma semana antes da PTLB. Anticoagulantes ou inibidores de plaquetas foram descontinuados pelo menos três dias antes da cirurgia. Os pacientes receberam instruções de respiração e foram aconselhados a manter uma respiração consistente durante o procedimento. Foram totalmente informados sobre a necessidade e os riscos potenciais da biópsia e forneceram consentimento por escrito.
Procedimento de PTLB
1. Médicos: Os procedimentos de punção foram realizados por três radiologistas intervencionistas seniores com mais de dez anos de experiência em biópsias.
2. Método: Todas as PTLBs foram guiadas por um sistema de navegação virtual CBCT sob anestesia local.
3. Instrumentos: Foi utilizada uma técnica de agulha de corte coaxial, incluindo uma agulha de corte de calibre 18 e uma cânula coaxial de biópsia de calibre 17.
4. Posicionamento: Os pacientes foram colocados em posição supina ou prona dependendo da localização da lesão e da presença de costelas ou vasos sanguíneos principais.
5. Planejamento Pré-operatório: Scans de CBCT pré-operatórios foram realizados para identificar o caminho mais seguro e acessível para o nódulo alvo, minimizando o contato pleural e a passagem da agulha pelo parênquima pulmonar.
6. Operações Intraoperatórias: Para reduzir a complexidade do caminho da agulha e melhorar a precisão, o ângulo da agulha foi mantido dentro do plano vertical rotacional durante as operações de CBCT.
7. Manuseio de Amostras: Amostras com aproximadamente 1-2 cm de diâmetro e 1,2 mm de largura foram obtidas e imediatamente fixadas em formalina a 10%.
8. Tratamento: Para pacientes altamente suspeitos de nódulos pulmonares malignos ou com características clínicas consistentes com malignidade (por exemplo, carcinoma hepatocelular combinado), uma cânula coaxial de ablação por radiofrequência (RFA) de calibre 17 foi utilizada em vez da cânula de biópsia durante a PTLB. A agulha de corte foi removida após a biópsia, e a agulha de RFA foi inserida através da cânula coaxial para tratamento com RFA.
9. Procedimentos Adicionais: Alguns pacientes receberam uma pasta de esponja de gelatina para embolizar o caminho da agulha após o procedimento. A pasta foi preparada misturando partículas de esponja de gelatina de 1000-1200 μm com 10 ml de meio de contraste iodado. Após a remoção da agulha de corte ou RFA, aproximadamente 2-3 ml da pasta foram injetados através da cânula coaxial sob orientação fluoroscópica.
10. Exame Pós-operatório: Imagens de CBCT pós-operatórias identificaram quaisquer complicações relacionadas ao procedimento. Se PTX ou PH estivesse presente, os pacientes eram avaliados e tratados por radiologistas intervencionistas. Os pacientes foram monitorados por 24 horas após a cirurgia, com uma tomografia computadorizada do tórax 24 horas após para detectar quaisquer complicações tardias.
Coleta de Dados
A coleta de dados retrospectiva incluiu parâmetros demográficos, clínicos, de imagem e de PTLB para cada participante do estudo. As imagens de TC foram analisadas por dois leitores independentes, incluindo o operador de PTLB e um radiologista assistente. O tamanho do nódulo foi determinado medindo o diâmetro máximo. Os nódulos foram classificados com base em características, incluindo sólido, vidro fosco e cavitário.
Definições de Vários Indicadores
1. Enfisema Pulmonar: Definido como qualquer região do pulmão (pelo menos uma traço) mostrando destruição vascular e parenquimal na TC do tórax, ocupando um espaço de baixa atenuação.
2. Histórico de Fumo: Classificado como pacientes que fumaram pelo menos 30 maços por ano e que ainda fumam ou pararam nos últimos 15 anos.
3. Pneumotórax: Baseado na presença de ar na cavidade pleural, classificado por tempo:
- PTX imediato observado na CBCT pós-operatória.
- PTX tardio observado na TC 24 horas após a PTLB.
- PTX clinicamente significativo foi definido como disfunção respiratória ou circulatória grave que requer inserção de dreno torácico (CTI).
4. Hemorragia Pulmonar: Definida como opacidade em vidro fosco no parênquima pulmonar devido ao preenchimento alveolar com sangue. A PH foi categorizada em quatro grupos:
- Assintomática
- Hemoptise leve (menos de 100 ml em 24 horas)
- Hemoptise moderada (100-500 ml em 24 horas)
- Hemoptise grave (mais de 500 ml em 24 horas)
A PH clinicamente significativa requereu intervenções médicas invasivas, como broncoscopia ou tratamento endovascular para hemostasia.
Métodos Estatísticos
A análise estatística foi realizada usando o software SPSS (versão 27.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Análises de subgrupos identificaram fatores significativos usando o teste t de Student para variáveis contínuas e o teste do qui-quadrado de Pearson para dados categóricos. Devido ao tamanho limitado da amostra, foi utilizado o teste exato de Fisher. A análise de regressão logística foi então empregada para determinar o impacto dos parâmetros avaliados na probabilidade de desenvolvimento de PTX e PH. Os resultados foram relatados como razões de chances (ORs) com intervalos de confiança de 95%. Um valor de p inferior a 5% (p < 0,05) foi considerado estatisticamente significativo.
Características Clínicas Basais e Parâmetros da PTLB
Os parâmetros demográficos, clínicos, de imagem e de procedimentos dos pacientes estão resumidos na Tabela 1. Um total de 192 pacientes foram submetidos a PTLB (129 homens, 67,2%), com uma idade média de 62,1 ± 13,4 anos.
Entre todos os pacientes, 29 (15,1%) tinham histórico de fumo e 47 (24,5%) foram diagnosticados com enfisema pulmonar. Entre os pacientes com enfisema, 16 (34,0%) posteriormente apresentaram PTX pós-operatório. O diâmetro médio das lesões pulmonares foi de 3,40 ± 2,20 cm, com 51 pacientes (26,6%) tendo lesões no lobo superior esquerdo.
A detecção de nódulos é mostrada na figura, com nódulos sólidos sendo os mais comuns (85,4%).
▲ Detecção de nódulos
Durante a PTLB, 43 pacientes (22,4%) foram submetidos a RFA pós-PTLB. Esponja de gelatina foi utilizada para selar o caminho da punção em 77 pacientes (40,1%).
Na biópsia patológica realizada após a PTLB, 3 pacientes (1,6%) não foram diagnosticados devido à insuficiência de material.
Entre os 192 pacientes, o diagnóstico final é mostrado na figura, com 141 diagnosticados com tumores malignos (73,4%), incluindo 113 cânceres de pulmão primários e 28 lesões metastáticas.
▲ Diagnóstico final
Complicações
Pneumotórax: Observado em 67 pacientes (34,9%).
Scan de CBCT imediato: 42/67 (62,7%)
CT de 24 horas: 25/67 (37,3%)
A maioria dos casos de PTX se resolveu espontaneamente, mas 5 pacientes necessitaram de CTI (7,5%), com uma duração média de colocação do cateter de 2,6 ± 0,9 dias. Devido ao número limitado de pacientes que necessitaram de CTI, não foi realizada análise de regressão para examinar fatores influentes para CTI.
Hemorragia Pulmonar: Ocorreu em 63 pacientes (32,8%).
Assintomática: 39/63 (61,9%)
Hemoptise leve: 15/63 (23,8%)
Hemoptise moderada: 9/63 (14,3%)
Hemoptise grave: 0/63 (0%)
Pacientes com hemoptise moderada melhoraram com o tratamento hemostático apropriado. Nenhum paciente apresentou hemoptise grave que necessitasse de intervenção médica invasiva.
Análise de Subgrupos
Os resultados da análise de subgrupos para PTX e PH estão mostrados na figura. A análise indicou que a incidência de PTX estava associada ao diâmetro da lesão, uso de esponja de gelatina e RFA (p < 0,05). A PH estava associada à presença de enfisema pulmonar, diâmetro da lesão, uso de esponja de gelatina, RFA e número de amostras extraídas (p < 0,05).
▲ Resultados da análise de subgrupos de PTX
▲ Resultados da análise de subgrupos de PH
Análise de Regressão Logística
Fatores significativos da análise de subgrupos foram incluídos na análise de regressão logística. Os resultados da análise de regressão logística, mostrados na figura, avaliam o impacto dos parâmetros no PTX e PH.
▲ Análise de regressão logística dos fatores significativos na análise de subgrupos
A análise de regressão logística identificou o diâmetro da lesão (OR por cm = 0,822), o uso de esponja de gelatina (OR = 0,474) e o tratamento com ablação por radiofrequência (RFA) (OR = 2,351) como possíveis fatores influentes para PTX. Para PH, o diâmetro da lesão (OR por cm = 0,785), o uso de esponja de gelatina (OR = 0,341), a presença de enfisema (OR = 2,148), o número de amostras (OR por amostra adicional = 1,834) e o tratamento com RFA (OR = 3,443) foram considerados possíveis fatores influentes. A razão de chances (OR) indica as chances de ocorrência da variável dependente com cada unidade de mudança na variável independente.
Vantagens da biópsia percutânea assistida por CBCT: A imagem em tempo real durante a inserção da agulha simplifica o planejamento da trajetória, aumenta a precisão na obtenção das lesões-alvo e potencialmente reduz o tempo de operação e a dose de radiação ao paciente.
Impacto do PTX e PH: PTX e PH afetam significativamente o manejo e o nível de desconforto dos pacientes. Casos leves podem prolongar a estadia hospitalar, enquanto casos graves representam riscos substanciais para os sistemas respiratório e circulatório.
Incidência de PTX e PH: Neste estudo, as incidências de PTX e PH foram de 34,9% e 32,8%, respectivamente, consistentes com a literatura anterior sobre procedimentos guiados por TC. Tratamentos conservadores foram eficazes na maioria dos casos de PTX e PH. Apenas 7,5% dos casos necessitaram de inserção de dreno torácico, alinhando-se com taxas reportadas que variam de 2,4% a 15%. Nenhum paciente com PH precisou de broncoscopia ou tratamento intravascular. Além disso, não foram observadas complicações significativas como lesão hepática ou esplênica, embolia aérea ou morte, indicando que a PTNB guiada por CBCT é relativamente segura, com baixa incidência de complicações clinicamente significativas e necessidade mínima de prolongamento da estadia hospitalar para a maioria dos pacientes.
Fatores associados à ocorrência de PTX e PH: Embora muitos fatores, incluindo características demográficas, clínicas, achados de imagem e parâmetros da PTNB, tenham sido considerados, apenas alguns (diâmetro da lesão, uso de esponja de gelatina, RFA e número de amostras extraídas) mostraram resultados estatisticamente significativos.
Fatores que reduzem a ocorrência de PTX e PH: Um achado importante foi a redução significativa nas incidências de PTX e PH com o uso de esponja de gelatina (OR reduzindo 56,8% e 69%, respectivamente). Este achado é clinicamente significativo devido à acessibilidade e simplicidade do uso da esponja de gelatina na prática médica. Radiologistas intervencionistas exploraram várias técnicas para mitigar os riscos de complicações desde a introdução da PTNB. A injeção de esponja de gelatina causa sua expansão no trajeto da agulha, formando um tampão denso que se conforma ao formato do trajeto, efetivamente prevenindo sangramento, entrada de ar pulmonar através do trajeto da punção e ruptura pleural. Renier et al. reduziram com sucesso as taxas de PTX e CTI fechando trajetos de punção com uma mistura de 15 peças de esponja de gelatina absorvível (2×6 cm) e 2 ml de solução salina. Diferente dos estudos anteriores, nosso estudo utilizou partículas menores de esponja de gelatina, variando de 1000 a 1200 micrômetros. Este método não só reduziu o tempo de preparação, como também permitiu o fechamento mais denso dos trajetos de punção. Diâmetros maiores mostraram proteção contra PTX e PH, com ORs por cm de 0,822 e 0,785, respectivamente.
Um número maior de amostras extraídas durante a PTNB foi associado a uma maior probabilidade de ocorrência de PH, com OR aumentando 83,4% por amostra adicional.
A biópsia de grandes lesões é mais fácil, com menor tempo de colocação da agulha em substância e menor probabilidade de complicações. Por outro lado, a obtenção de amostras de punções repetidas pode ser desafiadora, exigindo maior tempo de operação e maior risco de complicações. O estudo indica que realizar tratamento com RFA após a PTNB está associado a riscos aumentados de PTX e PH (ORPTX = 2,351; ORPH = 3,443). Estudos anteriores sugerem que realizar PTNB e tratamento com RFA na mesma cirurgia pode evitar múltiplas punções. Portanto, pacientes altamente suspeitos de nódulos pulmonares malignos foram submetidos a RFA após a PTNB no estudo.
Schneider et al. notaram em seu relatório de estudo que a biópsia imediata antes da RFA pode levar a PH ou PTX porque a biópsia pode borrar ou deslocar os tumores, afetando a precisão da colocação da agulha de RFA subsequente. Isso se deve à falta de bainhas de orientação apropriadas durante a biópsia, necessitando de punções adicionais. No entanto, em nosso estudo, devido ao uso de bainhas coaxiais multifuncionais, punções foram necessárias durante o estabelecimento dos canais de punção, após a PTNB, apenas a agulha de corte foi removida, e a bainha coaxial permaneceu no lugar. Esta abordagem garante a precisão dos resultados patológicos e reduz o número de punções necessárias.
Izaaryene et al. conduziram um estudo patológico de pulmões de porco após ablação por radiofrequência (RFA), observando trajetos de agulha distintos em comparação com a biópsia simples. Eles encontraram mudanças histológicas únicas no trajeto da ablação, que podem ser atribuídas aos efeitos térmicos. Este estudo sugere que os trajetos de agulha formados após a RFA podem permanecer abertos por mais tempo, potencialmente levando a PTX e PH em comparação com a biópsia isolada.
Além disso, o estudo revelou que a biópsia após o tratamento com ablação por radiofrequência (RFA) pode aumentar o risco de PTX e PH, consistente com achados de pesquisas anteriores. O calor gerado pelo tratamento com RFA pode afetar o fechamento do trajeto da agulha, aumentando os riscos de complicações. O estudo também encontrou que a presença de enfisema aumenta o risco de PH, possivelmente devido à hipertensão pulmonar ou danos estruturais ao tecido pulmonar, proporcionando mais espaço para a extensão do PH.
Limitações: Primeiramente, este foi um estudo retrospectivo, limitado pelos registros cirúrgicos disponíveis, impedindo a exploração adicional de múltiplos fatores influentes, como a distância entre os pontos de punção e as lesões. Em segundo lugar, sendo um estudo de centro único, pode limitar a generalização dos resultados. Em terceiro lugar, o número de pacientes que necessitaram de tubos de drenagem torácica, broncoscopia ou tratamento intravascular foi limitado, restringindo a análise abrangente dos fatores que influenciam essas intervenções.
Conclusão: A PTNB guiada por CBCT é uma técnica confiável amplamente utilizada para diagnosticar lesões pulmonares. No entanto, assim como a PTNB guiada por TC, PTX e PH permanecem complicações proeminentes. Para reduzir essas complicações, este estudo introduz um método inovador e viável - usar esponja de gelatina para selar os trajetos de punção. Este método mostrou uma redução significativa nas taxas de complicações.
