Explore a evolução dos stents de tromboectomia, sua interação com os trombos e os avanços nos designs de stents da terceira e quarta geração.
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Explore a evolução dos stents de tromboectomia, sua interação com os trombos e os avanços nos designs de stents da terceira e quarta geração.
No conteúdo anterior, discutimos a transição da primeira para a segunda geração de stents de tromboectomia e entendemos os princípios por trás da capacidade de captura de trombos de diferentes stents. No entanto, com a pesquisa adicional sobre como os stents de tromboectomia interagem com os trombos, houve mais ajustes e mudanças em seu design. Os stents de tromboectomia da terceira e quarta geração mencionados mais adiante não têm definições oficiais estritas; em vez disso, são mais como abreviações para diferentes stents conceituais.
O desenvolvimento de dispositivos médicos visa resolver problemas clínicos de forma mais eficaz, e a força motriz por trás desse desenvolvimento é um entendimento mais profundo das doenças. Para esclarecer a relação entre stents e trombos, Anouchska et al. conduziram um estudo prospectivo.
▲Imagem de Alta Resolução da Interação Entre Trombo e Stent-Retriever em Pacientes com Acidente Vascular Isquêmico Agudo
Através de micro-CT e microscopia eletrônica, foram observadas interações mecânicas (C, D) e adesivas (G). E e F são imagens ampliadas das caixas azul e vermelha em C e D, respectivamente, mostrando superfícies filamentosas porosas e densas. A coloração histológica mostrou que os trombos continham regiões ricas em fibrina e glóbulos vermelhos. A fibrina é rosa em (H), vermelha em (I) e roxa em (J).
▲Imagem de Alta Resolução da Interação Entre Trombo e Stent-Retriever em Pacientes com Acidente Vascular Isquêmico Agudo
As observações identificaram principalmente os seguintes tipos diferentes de superfícies de trombos e interações trombo-stent de tromboectomia:
Dois Tipos de Superfícies de Trombo
1. Superfície de Fibra Porosa: A superfície de fibra porosa, visível sob um microscópio eletrônico de varredura a uma ampliação de pelo menos 200x, se assemelha à rede de fibras descrita na literatura anterior [2] (Figura A abaixo).
2. Superfície de Trombo Densa: A superfície do trombo, onde a rede de fibras porosas não pode ser distinguida sob um microscópio eletrônico de varredura a uma ampliação de pelo menos 200x (Figura B abaixo).
▲Superfície de Trombo por SEM
Interação Trombo-Stent Retriever
1. Interação Mecânica: O trombo está entrelaçado ao redor dos suportes, com lacunas entre os suportes e o material do trombo (Figura A; Figura C é uma visão ampliada).
2. Interação Adesiva: O trombo adere aos suportes do stent retriever, semelhante a gotas de água aderindo a um fio (Figura B; Figura D é uma visão ampliada).
▲Interação Stent-Trombo
Um total de 79 locais de interação foram fotografados e analisados em 7 stents. Dentre eles, 44 (56%) interações trombo-stent foram adesivas, enquanto 35 (44%) foram mecânicas.
Assim, a interação trombo-stent é predominantemente adesiva em vez de puramente mecânica (prensagem direta entre os suportes do stent retriever, semelhante à interação mecânica). Essa perspectiva refina o mecanismo de tromboectomia com stent em comparação com a conclusão obtida em nossa discussão anterior.
▲stents de tromboectomia
Além do modo de interação entre o trombo e o stent, a relação comprimento do trombo/comprimento do stent (TL/SL) também se tornou um ponto focal de pesquisa. Belachew et al. realizaram uma análise retrospectiva, usando SWI para medir o comprimento dos trombos e correlacionando-o com o comprimento do stent utilizado durante o tratamento para resumir o impacto de TL/SL na recanalização de primeira tentativa (FPR).
▲Riscos do Comprimento do Stent Retriever Inferior ao Comprimento do Trombo em Pacientes com Acidente Vascular Isquêmico Agudo
Finalmente, a conclusão foi a seguinte: TL/SL afeta a FPR do paciente, com um TL/SL menor resultando em uma maior FPR. Em outras palavras, stents mais longos podem ter uma melhor taxa de recanalização de primeira tentativa nas mesmas condições. Esse padrão também se aplica às taxas de recanalização do vaso (quanto menor o TL/SL, melhor a recanalização do vaso).
(TL/SL Quartis)
▲Riscos do Comprimento do Stent Retriever Inferior ao Comprimento do Trombo em Pacientes com Acidente Vascular Isquêmico Agudo
Stents mais longos não só aumentam a recanalização de primeira tentativa, mas também melhoram a taxa geral de sucesso do procedimento. Além das características do stent em si, as características anatômicas dos vasos também podem influenciar a taxa de sucesso do procedimento até certo ponto. J.H. Kim et al. realizaram um experimento de simulação de tromboectomia em modelo vascular in vitro. Eles se concentraram na observação do desempenho de diferentes técnicas de tromboectomia (incluindo tromboectomia por aspiração, stent retrievers, técnicas combinadas, etc.) em várias tortuosidades vasculares.
▲Modelos vasculares
Em experimentos com diferentes modelos vasculares, tanto a aspiração quanto os stent retrievers produziram resultados piores em modelos mais tortuosos. Isso sugere que a tortuosidade dos vasos cerebrais pode afetar as técnicas de EVT. Considerando os stents, o estiramento ou compressão física do stent (que pode tornar o stent mais fino e plano, potencialmente empurrando o trombo para fora) poderia ser fatores que afetam a taxa de sucesso da tromboectomia.
▲Análise In Vitro da Eficácia das Técnicas de Tromboectomia Endovascular de Acordo com a Tortuosidade Vascular Usando Modelos Impressos em 3D
Vamos resumir as conclusões dos experimentos mencionados:
1. A relação entre o stent e o trombo envolve não apenas ação mecânica, mas também interação adesiva.
2. Stents mais longos, sem afetar o vaso, podem alcançar melhores resultados de tromboectomia.
3. Stents retrievers de segunda geração são propensos a estiramento e compressão em vasos tortuosos.
Possivelmente com base nessas considerações, ou talvez por outras razões, surgiram os stents retrievers de terceira geração (não há definição estrita entre segunda e terceira gerações aqui). Uma característica comum dos stents retrievers de terceira geração é a disponibilidade de modelos mais longos, que podem ser divididos em duas categorias principais.
Primeira categoria: Principalmente apreensão mecânica, com capacidade aprimorada de incorporação no trombo. Isso inclui dispositivos como Solitaire X, Trevo NXT, Tigertriever, entre outros.
▲Solitaire X (stents de tromboectomia)
▲Trevo NXT (stents de tromboectomia)
Dentre eles, pessoalmente acho o Tigertriever bastante representativo. Este sistema de stent permite ao operador ajustar o grau de expansão radial do stent de acordo com o diâmetro do vaso alvo. O tamanho ajustável do diâmetro externo permite que se adapte melhor ao tamanho do vaso alvo. Durante o processo de recuperação, o tamanho do stent pode ser moderadamente contraído para reduzir o risco de lesão vascular. Se este método de controle manual pode capturar o trombo melhor do que os stents autoexpansíveis é algo que não estou certo e não posso concluir apressadamente, mas este design teoricamente aborda alguns dos pontos críticos.
▲Tigertriever (stents de tromboectomia)
Segunda categoria: Principalmente garras adesivas. Comparado aos stents autoexpansíveis que se incorporam mecanicamente ao trombo, este design enfatiza a adesão ao trombo, incorporando mais fios metálicos dentro do stent. Para resolver o problema da aderência às paredes em vasos tortuosos, o stent é projetado em segmentos, assemelhando-se a um trem. Este design não só evita a compressão em curvas, mas também garante que o stent abra de forma mais eficaz (não sendo influenciado por pontos de aterrissagem proximais ou distais).
▲trem
Produtos nesta categoria incluem EmboTrap, Eric, dispositivo de Revascularização 3D, etc. Seja pela funcionalidade aprimorada ou pelo design do stent, acredito que esta categoria de stents retrievers incorpora as características dos dispositivos de tromboectomia de terceira geração (é claro, isso não significa necessariamente que são clinicamente superiores, mas seu design realmente fez melhorias significativas abordando pontos críticos específicos experimentais).
▲Eric (stents de tromboectomia)
▲Dispositivo de Revascularização 3D
▲Embo Trap (stents de tromboectomia)
Aqui, o exemplo mais representativo é o stent EmboTrap da Johnson & Johnson, originalmente desenvolvido pela Neuravi. Em 2017, a Cerenovus, uma divisão da Johnson & Johnson focada em tratamentos neurovasculares, anunciou a aquisição da Neuravi. O EmboTrap apresenta um design de stent de dupla camada com um stent interno de laço fechado fornecendo alto suporte radial e um stent externo de laço aberto com mais fios de malha. O benefício deste design é que as grandes aberturas na estrutura externa podem prender o trombo no meio, enquanto o design de alta força radial da camada interna cria rapidamente um canal de fluxo após a implantação do stent, alcançando uma rápida recanalização. O EmboTrap III ainda projetou a parte externa de laço aberto para ser expandida para manter a aderência à parede durante a tromboectomia. A extremidade distal fechada é projetada para capturar qualquer trombo potencialmente escapando.
▲Embo Trap III (stents de tromboectomia)
Todos sabemos que a tromboectomia é uma corrida contra o tempo. Um aspecto crítico dos stents retrievers baseados mecanicamente é que, uma vez implantado, a abertura do stent pode criar um caminho permitindo um fluxo sanguíneo parcial, alcançando uma reperfusão imediata até certo ponto, e usando o sangue em fluxo para auxiliar na trombólise. Stents segmentares dependem principalmente da adesão do trombo e da interação física entre segmentos, tipicamente não formando um caminho imediato. O design de stent de dupla camada do EmboTrap teoricamente combina as características vantajosas de ambos os tipos de stents.
▲O Design do Stent Interno do EmboTrap
Além dos efeitos teóricos do design, um dos estudos mais representativos sobre o EmboTrap—ARISE II—também forneceu resultados excelentes. Seja em termos de efeito de primeira tentativa (FPE), recanalização em três tentativas ou escores de escala modificada de Rankin (mRS) de 90 dias, o EmboTrap demonstrou vantagens significativas dos stents de tromboectomia de terceira geração.
▲Resultados Primários do Estudo Multicêntrico ARISE II (Análise de Revascularização em Acidente Vascular Isquêmico com EmboTrap
▲Resultados Angiográficos e Clínicos do ARISE II
Seja o Solitaire, com foco mecânico, ou o EmboTrap com seus numerosos designs, os procedimentos de tromboectomia de hoje podem resolver a maioria dos problemas. No entanto, a tromboectomia mecânica (MT) ainda pode enfrentar desafios ao lidar com trombos organizados ou duros ricos em fibrina e pegajosos, que são pontos críticos comuns na prática clínica. Para abordar isso, a Vesalio projetou o stent retriever de quarta geração—NeVa.
▲Neva (o stent retriever de quarta geração)
Uma característica notável do stent retriever NeVa é seu design de zona funcional. A extremidade proximal é responsável por incorporar e aderir ao trombo, enquanto a extremidade distal é projetada como uma bolsa de malha para garantir que fragmentos permaneçam dentro do stent. O NeVa também apresenta uma tecnologia única chamada Drop Zones. A tecnologia Drop Zones usa diferentes tamanhos de malha para alterar as interações com o trombo, capturando o trombo dentro do stent em vez de depender apenas da incorporação e arrasto ao longo da parede arterial. Durante o procedimento, cada Drop Zone aumenta a probabilidade de incorporação do trombo no stent.
▲Tecnologia Drop Zones
Além do design inovador, os ensaios clínicos mostraram resultados impressionantes. O CLEAR é um estudo prospectivo, multicêntrico e de braço único, projetado para avaliar a segurança e a eficácia do NeVa na recanalização de oclusões de grandes vasos (LVOs). Os resultados do ensaio, seja na recanalização de primeira tentativa (73,8%), recanalização em três tentativas (90,7%) ou resultados favoráveis de 90 dias (65,1%), foram notáveis.
▲Resultados de Reperfusão na População miTT
(Resultados Clínicos na População mITT)
▲Resultados Primários do Estudo CLEAR de um Novo Stent Retriever com Tecnologia de Zona de Queda
Apesar dos resultados impressionantes, a Vesalio não descansou. Recentemente, eles lançaram a mais recente série de stents retrievers NeVa—NeVa NET. Desta vez, focaram no risco de embolização distal ao integrar uma rede microfiltrante para evitar que fragmentos de trombo migrem para novas áreas ou áreas distais. Se este design ajudará a reduzir melhor o risco de migração do trombo ainda precisa ser verificado com mais resultados de ensaios clínicos.
▲A mais recente série de stents retrievers NeVa—NeVa NET
Nos últimos anos, o desenvolvimento de cateteres de aspiração progrediu rapidamente, enquanto os stents retrievers têm sido relativamente discretos. Com a maturidade das técnicas combinadas, mais profissionais estão focando no desempenho dos cateteres de aspiração/intermediários, muitas vezes considerando os stents retrievers como uma ferramenta auxiliar (essencial, mas não exigindo o mais alto desempenho). No entanto, com a pesquisa a montante fornecendo estudos mais detalhados sobre as propriedades do trombo, acredita-se que os futuros stents retrievers serão projetados mais especificamente para ajudar a resolver problemas clínicos de forma mais eficaz. Embora o artigo discuta o desenvolvimento da primeira à quarta geração, isso não significa necessariamente que a quarta geração seja superior à terceira ou segunda. A melhor ferramenta é sempre a que se ajusta bem ao trabalho.
